Progetto Nazionale GAP
per l’attivazione di strategie e per lo studio e la preparazione di linee di
indirizzo tecnicoscientifiche, coordinate e finalizzate alla prevenzione, alla
cura e al trattamento del Gioco d’Azzardo Patologico e per il dimensionamento
ed il monitoraggio del fenomeno Dipartimento Politiche Antidroga - Presidenza
del Consiglio dei Ministri.
Il progetto, che verrà
avviato all’inizio del 2013, sarà coordinato direttamente dal Dipartimento
Politiche Antidroga in collaborazione con il Ministero della Salute e
l’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato.
Il progetto si propone di
ottenere i seguenti risultati:
• Maggiore conoscenza del
fenomeno del gioco d’azzardo in Italia da un punto di vista epidemiologico, con
particolate riferimento al gioco d’azzardo problematico e a quello patologico;
• Individuazione di
modelli e strategie per la prevenzione del gioco d’azzardo patologico;
• Maggiore capacità del
sistema dei servizi italiani di rispondere da una parte alle necessità di cura
e trattamento presentate dalle persone affette da GAP e dall’altra di offrire
sostegno alle famiglie delle persone con diagnosi di gioco d’azzardo
patologico;
• Studio e definizione di
possibili soluzioni per trovare una migliore regolamentazione dell’intero
sistema dei giochi, compresi i giochi online, e di indicazioni per
l’autoregolamentazione della pubblicità. (1)
Nel 1980 il gioco
d’azzardo patologico (GAP) è stato inserito, dall’APA (American Psychiatric
Association), nella terza versione del Manuale Statistico e Diagnostico dei
Disturbi Mentali (DSM III). Il GAP ha assunto così il valore di una vera e
propria patologia psichiatrica rimanendo classificato, all’interno dei disturbi
del controllo degli impulsi, anche nel DSM III-R (1987), nel DSM IV (1994) e
nel DSM-IV-TR (2001).
La task force che sta
preparando il DSM V ha accettato la proposta di riclassificare il GAP insieme
agli altri disturbi additivi da sostanze psicoattive nella neoistituita
categoria “Addictions and related disorders” che sostituisce, proprio per
includere il GAP, la precedente “Substance use disorders”.
“La dipendenza è una
condizione patologica correlata ad una alterazione del sistema della
gratificazione e ad una coartazione delle modalità e dei mezzi con cui il
soggetto si procura piacere caratterizzato da CRAVING e da una relazione con un
oggetto (sostanza, situazione, comportamento) connotata da reiterazione e
marcata difficoltà alla rinuncia”. (2)
Il gioco d’azzardo può essere progressivo e può
essere caratterizzato da tre principali stadi: gioco d’azzardo informale e
ricreativo, gioco d’azzardo problematico, gioco d’azzardo patologico. In ambito clinico è dimostrata in
letteratura una forte associazione di comorbidità con altri quadri diagnostici
quali depressione, ipomania, disturbo bipolare, impulsività, abuso di sostanze (alcol,
tabacco, sostanze psicoattive illegali), disturbi di personalità (antisociale,
narcisistico, borderline), deficit dell’attenzione con iperattività, disturbo
da attacchi di panico con o senza agorafobia, disturbi fisici associati allo
stress (ulcera peptica, ipertensione arteriosa). (1)
Nella maggior parte dei
casi il gioco d’azzardo e le scommesse sportive rappresentano una forma di
divertimento praticata occasionalmente, nel tempo libero. In alcuni casi però
tale pratica può sfuggire al controllo del giocatore, diventando una forma di
”addiction” (gioco d’azzardo patologico).
La probabilità di avere
un’attitudine problematica rispetto al gioco è tre volte maggiore nei maschi
rispetto alle femmine. È inoltre è quattro volte più elevata in chi ha avuto
esperienze di risse o problemi legali rispetto a coloro che non ne hanno mai
avute.
Caratteristica essenziale è un gioco d’azzardo
persistentemente ripetuto, che continua e spesso aumenta nonostante le
conseguenze sociali negative, come l’impoverimento, il danneggiamento delle
relazioni familiari e la compromissione della vita personale.
Da un punto di vista socio-ambientale, è
frequente la presenza di problemi sul lavoro quali l’assenteismo, il calo delle
prestazioni, fino alla perdita del lavoro stesso. Sono riscontrabili inoltre
problemi in famiglia con conflitti con il coniuge e i figli, difficoltà
economiche e di far fronte alle spese di sussistenza.
Da alcuni studi condotti
in Europa emerge che solamente il 10% dei soggetti con GAP richiede un
trattamento e il 30-50% abbandona precocemente la terapia. (3, 4)
Le opzioni di intervento finalizzate alla
riabilitazione possono essere molteplici e devono prendere in considerazione la
cessazione del gioco d’azzardo (evitando anche i minimi stimoli e qualsiasi
tipo di giocata), il counseling individuale, il trattamento ambulatoriale (di
gruppo o individuale), e/o i programmi residenziali nei casi più gravi, ma
anche la gestione della comorbilità psichiatrica, se presente, e la gestione
della dipendenza da sostanze.
Anche i giocatori anonimi, gruppi molto presenti
e attivi su vari territori, sono stati valutati positivamente in termini di
efficacia e sostenibilità (5). In questi gruppi, i membri si scambiano rinforzi
positivi per l’astensione dal gioco.
Gli interventi alla base
dei gruppi di Auto Mutuo Aiuto (Gamblers Anonymous) sono annoverati tra i
trattamenti più popolari negli USA e la metodologia è riconosciuta, anche
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, efficace nel migliorare la qualità
della vita individuale e relazionale. (6)
Peculiarità
dell’accoglienza dei pazienti gamblers e punto di forza della successiva presa
in carico è il coinvolgimento già dalle prime battute, spesso precedentemente
all’arrivo al Servizio del paziente stesso, dei familiari con il loro specifico
carico di attese e richieste e difficoltà nella gestione quotidiana degli
eccessi comportamentali del loro congiunto. La maggior parte dei servizi fa una
esplicita richiesta di coinvolgimento della famiglia (partner, figli o genitori
a seconda dell’età del soggetto) con la finalità di comprendere meglio la
situazione di gioco, l’incidenza economica dello stesso sulle risorse
familiari, la disponibilità al tutoraggio economico del paziente concordata con
il Servizio oltre all’osservazione clinica delle dinamiche più squisitamente
relazionali tra i diversi membri del nucleo accolto.
Per i giocatori si
osserva che la famiglia sembra essere maggiormente pregiudicata anche dal punto
di vista economico e questo fa sì che spesso sia essa stessa portatrice in
primis di una richiesta di aiuto. A differenza del tossicodipendente il gambler
è spesso un adulto che ha una famiglia propria e un lavoro sui quali
interferisce pesantemente il problema del gioco. In questo senso le
caratteristiche della dipendenza da gioco sono più simili a quelle
dell’alcolista, dove la famiglia è coinvolta direttamente(7).
Quando si tratta di un
gambler anziano, come spesso succede, sono di solito i figli a preoccuparsi e
occuparsi della patologia del genitore.
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Il dipartimento delle
dipendenze dell’Asl della Provincia di Lodi ha avviato da otto anni a questa
parte una serie di azioni cliniche, di sensibilizzazione sulla tematica della
dipendenza da gioco d’azzardo e di formazione. Dal 2004 si è incominciato a
prendere in carico utenti con diagnosi primaria di gioco patologico secondo i
criteri diagnostici del DSM-IV-TR.
Nel tempo l’accesso al
Servizio si è diversificato e gli invii avvengono: spontaneamente, da parte dei
Servizi Sociali, dei medici di medicina generale, dei familiari, dei Servizi
psichiatrici, dell’educativa di strada e del servizio GIOCARESPONSABILE.
I protagonisti e le
azioni del gioco sono:
• Il medico che svolge il
ruolo di “case manager”, con compiti di diagnosi del paziente e dei familiari e
rapporti con legali (per la gestione degli aspetti economici).
• L’educatore che ha la
prerogativa dell’accoglienza e della presa in carico dei familiari.
• Lo psicologo che
interviene con un approfondimento diagnostico e successivamente con un
intervento che può tradursi sia in un sostegno psicologico che in una vera e
propria psicoterapia individuale, familiare o di coppia.
L’astinenza dal gioco è
solo l’inizio di un trattamento che riabiliti alla dipendenza da gioco.
L’approccio
psicoeducativo è parte integrante del percorso terapeutico per i pazienti
giocatori e per i loro familiari che vengono attivamente coinvolti nella
terapia e che si delinea all’inizio del percorso terapeutico. Attraverso una
serie di colloqui strutturati si tende a aggiungere tre obiettivi fondamentali:
l’aumento di consapevolezza rispetto alla connotazione patologica delle
abitudine di gioco; la correzione degli errori cognitivi che portano il
giocatore a perpetuare il proprio comportamento problematico; il supporto
motivazionale per la riduzione/cessazione del comportamento di gioco (8).
Per quanto riguarda la
parte medica, per il gioco d’azzardo non esistono dei farmaci sostitutivi;
tuttavia si rende necessario, a volte, supportare il giocatore con cure
farmacologiche atte ad intervenire ad esempio sui tratti di ansia o depressione
che si associano alla patologia.
In linea di massima non
c’è cura farmacologica senza adeguato sostegno di tipo educativo e psicologico.
L’aspetto principale del
trattamento, per l’equipe del Ser.T di Lodi, tiene conto di due elementi: la
consapevolezza del problema e la gestione dell’aspetto economico. Sul primo
fronte nel gioco d’azzardo patologico si evidenziano le stesse difficoltà che
caratterizzano il trattamento di tutti i soggetti portatori di una dipendenza:
non ci sono reali possibilità di cura senza una consapevolezza del problema da
parte del paziente e una sua conseguente motivazione al cambiamento.
Il lavoro motivazionale
secondo il modello trans-teorico degli stadi di cambiamento di Prochaska e Di
Clemente, costituisce, tra gli operatori del Ser.T, una delle armi
indispensabili per un servizio ben funzionante, in grado quindi di ridurre i
drop out.
Accanto alla
consapevolezza del problema, l’altro aspetto su cui si lavora immediatamente è
in genere quello economico; spesso l’accesso ai servizi è motivato dalla
necessità di affidarsi a degli esperti per la gestione del debito, divenuto un
aspetto incontrollabile della propria vita.
L’aspetto economico è
strettamente legato a quello legale.
L’orientamento legale
viene fornito dagli operatori stessi dell’equipe di Lodi che, in questi anni,
si sono formati in tal senso e hanno attivato una sorta di collaborazione sia
con un consulente legale specializzato nella tematica che fornisce,
inizialmente e gratuitamente un parere tecnico, sia con alcune agenzie del
territorio a cui inviare i propri assistiti per una presa in carico legale
gratuita.
L’aggancio al gioco segue
fondamentalmente due direttrici. Da un lato, vi sono coloro che ne hanno fatto
esperienza in famiglia (per esempio, accompagnando il padre al bar a giocare a
carte con gli amici) o che nel corso della vita hanno, più o meno
sporadicamente, sempre giocato. Si tratta di soggetti che, in un certo senso,
sono stati socializzati all’universo gioco e, una volta conosciuto il piacere
del gioco d’azzardo, hanno mantenuto una forte attrazione nei confronti di questa
attività.
Dall’altro lato, invece,
troviamo una casistica ampia di situazioni tipicamente destabilizzanti delle
storie di vita individuali, quali fallimenti coniugali, forti difficoltà
economiche, o esperienza di perdita non gestite, come un lutto affettivo o una
delusione d’amore irrisolti: sono frequenti casi in cui eventi di vita e
traiettorie individuali così contrassegnati divengono fattori scatenanti per la
trasformazione di un’attività di gioco sociale in dipendenza a tutti gli
effetti. In questo caso, il gioco prende il sopravvento sull’individuo,
facendogli perdere il controllo della situazione. C’è anche chi ha creduto di
vedere nel gioco lo strumento per dare una svolta alla propria vita, per
trasformare una quotidianità divenuta insopportabile.
Struttura di tipo
semi-residenziale, il Day Hospital di Psichiatria Clinica e Tossicodipendenze del
Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma, una struttura intermedia a
ricovero parziale in cui è possibile attuare interventi multidisciplinari coordinati
di tipo farmacologico, psichiatrico, psicologico e riabilitativo.
L’accesso alla struttura
avviene a seguito di un appuntamento preso telefonicamente e prevede l’apertura
di una cartella clinica che consente di poter usufruire gratuitamente di tutte le
prestazioni erogate dal servizio (visite e controlli psichiatrici, consulenze
specialistiche, colloqui individuali di valutazione e di motivazione, gruppi
terapeutici e riabilitativi).
Le fasi generali del
trattamento comprendono:
1.
valutazione clinica psicologica e psichiatrica: i primi incontri sono finalizzati ad una
valutazione del caso tramite colloqui individuali, raccolta di dati anamnestici
e somministrazione di test psicologici. La valutazione psichiatrica riguarda
eventuali problematiche in comorbilità (depressione, ansia, disturbi della
personalità ecc.) e l’indicazione o meno di un trattamento farmacologico
adeguato a contenere gli aspetti legati alla componente compulsiva del disturbo
o a migliorare la sintomatologia ansiosa, depressiva o di altro tipo
manifestata dal soggetto. La valutazione psicologica esplora le risorse
personali e sociali della persona e la sua motivazione al cambiamento.
La prima fase del
trattamento ha anche l’obiettivo di stabilire un’alleanza terapeutica e di
aiutare la persona a riconoscere le
proprie difficoltà con il gioco ed a incrementarne la motivazione al
cambiamento.
2.
primo stadio del recupero (riabilitazione di primo livello):
quando il paziente si
sente motivato al cambiamento, cioè passa dalla fase di considerazione alla
fase di decisione (9) valutate tramite colloqui motivazionali, viene inserito
in un gruppo terapeutico-riabilitativo omogeneo, il cui obiettivo consiste nel
raggiungimento e nel mantenimento dell’astensione dal gioco, prevenendo
eventuali ricadute e gestendone le conseguenze qualora si verificassero.
L’acquisizione di un controllo interiorizzato e di uno stile di vita che
favorisca l’astensione rappresentano il target prioritario della prima fase del
recupero.
3.
Stadio avanzato del recupero (riabilitazione di secondo livello):
se il primo stadio del
recupero è stato effettuato con successo, il paziente viene invitato a
proseguire il trattamento partecipando ad un secondo gruppo finalizzato a
potenziarne: a) le Life Skills utili a gestire efficacemente le richieste e le
sfide della vita quotidiana; b) l’autoregolazione emotiva al fine di imparare a
riconoscere e gestire le proprie emozioni, limitando i comportamenti
disadattivi direttamente dipendenti dallo stato affettivo; c) la consapevolezza
dei propri pensieri, azioni e motivazioni attraverso l’insegnamento della
mindfullness.
Gli scopi generali del
trattamento sono:
a) mantenere l’astensione dal
gioco e la sobrietà:
b) prevenire e gestire le
ricadute: ogni ricaduta viene
concepita come un’occasione di autoconoscenza e di apprendimento finalizzate a
prevenire future ricadute (10, 11); i pazienti sono stimolati a condividere la
loro ricaduta in gruppo e ad analizzare i fattori (interni ed esterni) che
l’hanno scatenata, ricollegandola alle loro difficoltà di gestione delle
situazioni di vita;
c) incrementare la motivazione alla
prosecuzione del trattamento: il trattamento si propone di facilitare la
prosecuzione del recupero, stimolando la motivazione dei pazienti a farsi
carico della propria sobrietà e stimolando la frequenza ai gruppi di mutuo
aiuto (Giocatori Anonimi).
(1)
Italian Journal on Addiction Vol. 2 Numero
3-4, 2012.
(2) Croce M. La difficoltà
di riconoscere e trattare le dipenndenze non da sostanze,
Personalita’/Dipendenze 2003, 9(1):43-54.
(3) Ladouceur R, Gosselin P, Laberge M, Blazczynski A. Dropout in clinical
research: do results reported in the field of addiction reflect clinical
reality? The Behavior Therapist, 2001, 24, 44-46.
(4) Gonzalez-Ibanez A, Moreno PRI:
Evaluation and treatment of pathological gambling. Journal of Gambling Studies,
2005, 521, 35-42.Petry NM. Pathological gamblers, with and
without substance use disorders, discount delayed rewards at high rates.
Jabnorm Psychol 110:482-487, 2001.
(5) Croce M., Zerbetto R., Il gioco e l’azzardo,
Milano, Franco Angeli 2001.
(6) National Research Council (1999). Pathological gambling: A critical review.
(7) Picone F. (a cura di),
Il gioco d’azzardo patologico: prospettive teoriche ed esperienze cliniche,
Roma, Carocci 2010.
(8) Ladouceur R, Sylvain C.,
Boutin C., Doucet C. Il gioco d’azzardo eccessivo. Vincere il gambling (2005).
Casa Editrice Centro Scientifico.
(9) Prochaska J.O., Di Clemente C.C. The transtheoretical approach: crossing
the traditional boundaries of therapy. Malabar, FL: Krieger, 1984
(10) Larimer M.E., Palmer R.S., Marlatt G.A. Relapse prevention. An overview of
Marlatt’s cognitive-behavioral model. Alcohol Res Health. Review 1999; 23(2):151-60.
(11) Marlatt G., Gordon J. Relapse Prevention. Ed.Guilford Press, Washing.
Dott. Matteo SIMONE
Psicologo, Psicoterapeuta
Gestalt ed EMDR
Piazza Ragusa n. 5 Roma
380-4337230
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